Хмельницкий С.И.

Векторы эволюции и принципы стратегии совершенствования хирургической и лечебной тактики при заболеваниях желчных протоков неопухолевой этиологии, реализованные в рамках отдельной хирургической школы

В 1982 году состояние хирургической помощи пациентам с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны в г. Киеве можно было оценить по таким показателям: хирургическая активность при остром холецистите составляла 28.1% с послеоперационной летальностью 7,3% (на Украине - 3,2%, что было связано с ещё более низкой оперативной активностью). Показатели послеоперационной летальности при хроническом холецистите также выглядели не оптимистично - 4,8 - 5,5%, при непроходимости желчных протоков неопухолевой этиологии – 16,3%. В сложившейся ситуации стала очевидной необходимость поиска путей улучшения качества оказываемой помощи больным с заболеваниями желчных протоков. По инициативе профессора В.С.Земскова (руководитель Центра 1982 - 2002 гг.) и согласно с решением Управления ГУОЗ г. Киева  был создан Киевский Центр хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы. За 25 лет работы Центра сформировалась хирургическая школа профессора В.С.Земскова. В клинике за 25 лет пролечено 136 000 больных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарного и гастродуоденального органокомплексов, выполнено всего около 55 000 операций. На этапах становления Центра сформировалась однозначная стратегия на активизацию хирургической тактики по всем направлениям специализированной помощи, что зачастую вызывало бурные дискуссии и порой неприятие в медицинской общественности. Однако, результаты уже первых лет работы показали стойкую динамику увеличения оперативной активности по профильным заболеваниям наряду со снижением количества послеоперационных осложнений и летальности, сложилась репутация клиники. Такие тенденции удалось сохранить в последующей работе, что привело к формированию определенной системы взглядов и принципов, характерных для отдельной научной школы.

Главными векторами эволюции и принципами стратегии совершенствования хирургической и лечебной тактики при заболеваниях желчных протоков в Центре определились следующие.

1.      Оптимизация условий для неуклонного повышения хирургической активности при желчекаменной болезни и ее осложнениях. Так к 2007 году достигнут показатель хирургической активности 98,4%. Общая послеоперационная летальность составила 0,57%.

2.      Дифференцированный выбор характера и технологии оперативного вмешательства при операциях на желчных путях с сопутствующим острым или хроническим холангитом. Адекватным по объему и характеру оперативным вмешательством рассматривалась операция, которая позволяла в первую очередь успешно решить следующие задачи:

a)  полностью восстановить физиологию билиоэнтерального транзита желчи;

b)  способ хирургической коррекции должен был основываться на объективных   и аргументированных   показаниях,   с   учетом   использования   малейших   возможностей   для сохранения    или    восстановления    анатомической    целостности    и    морфофункциональной автономности билиарной системы;

3.      Важным  интраоперационным объективным критерием, используемым для выбора характера операции, стал тип патоморфологических изменений в протоковой стенке – форма дуктохолангиопатии. Весь спектр таких изменений на основании стереотипных патогистологических признаков разделен на четыре типа. Только четвертый тип изменений, при котором наблюдается полная утрата протоковой стенкой сократительного аппарата и необратимая форма дуктохолангиопатии, является самостоятельным критерием выбора для выполнения операций внутреннего дренирования билиарного тракта. Результатом эволюции хирургической тактики, основанной на таком подходе при выборе способа завершения холедохотомии, стала динамика удельного веса операций сохраняющих анатомическую целостность и автономность билиарной системы в среднем с 71,6% до 1992 года до 92,8% после.  

4.  В клинике сформировалась концепция взглядов на сущность морфофункциональной автономности билиарной системы и ее роли как в формировании патологического процесса в билиарной системе, так и в результатах лечения, особенно через призму остаточных или приобретенных рефлюксных состояний. Важнейшая посылка концепции автономности билиарной системы состоит в существовании механизмов, предотвращающих энтеробилиарный рефлюкс и полноценном функционировании естественных механизмов санации желчных путей. К механизмам саногенеза гепатобилиарной системы относятся: секреторная активность печени, продукция слизистых желез желчных протоков и физиологический тонус протоковых стенок.

5.                                         Важнейшим признаком, указывающим на нарушенную автономность гепатобилиарной системы, является стойкая бактериобилия.

6.                                              Неоспоримым условием для достижения успеха в лечении заболеваний желчных протоков является эффективная профилактика и лечение неизбежного спутника билиарной гипертензии  и холестаза - холангита. В физиологическом состоянии желчь стерильная и даже обладает бактерицидными свойствами. При возникновении даже транзиторной желчной гипертензии нарушается функция купферовских клеток и снижается их фагоцитарная активность, что способствует бактериохолии. Естественные механизмы саногенеза желчных путей довольно эффективно противостоят транзиторной бактериохолии. Однако, продолжительный холестаз создает благоприятные условия для быстрого инфицирования желчи и размножения микроорганизмов, в том числе и за счет транслокации кишечной микрофлоры в печень. Особенно этому способствует продолжительное  состояние ахолии, при которой повышается проницаемость кишечной стенки для бактерий, что ведет к попаданию их в больших концентрациях в кровоток системы воротной вены. В свою очередь, билиарная гипертензия является условием для холангиовенозного и холангилимфатического рефлюкса, в результате которого бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток, что приводит к развитию билиарного сепсиса. Исходя из этих соображений, в лечебной тактике в Центре принципиальное значение уделялось как рациональной антибактериальной терапии, включая эскалационную на старте лечения, так и индивидуальным подходам по деконтаминации кишечника на определенных этапах лечения.

Такие основные концептуальные принципы и положения легли в основу эволюции хирургической и лечебной тактики у больных с непроходимостью желчных протоков неопухолевой этиологии, позволившие последовательно снизить количество послеоперационных осложнений после 1992 года на 37%  при общей послеоперационной летальности 2,25% и улучшить отдаленные результаты лечения на 9,8%.